2019年医疗保险和医疗救助政策

一、居民医保 　　

(一)普通门诊 　　

1.门诊定额 　　

(1)报销限额：2019年门诊定额标准为80元/人。连续参保缴费的居民，当年门诊定额未使用完，余额可结转到下一年。 　　

(2)报销比例：参保人普通门诊在定额报销额度内使用，报销比例为100%。 　　

(3)使用范围：门诊定额用于支付本人、亲属或指定人在定点医疗机构门诊就医或住院自付费用。 　　

2.门诊统筹 　　

(1)报销限额：2019年为140元/人。 　　

(2)报销比例：60% 。 　　

(3)使用范围：参保人本人在基层医疗机构(指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、村卫生室)发生符合规定的普通门诊医疗费，享受门诊统筹报销。 　　

3.一般诊疗费 　　

(1)报销标准：实行定额报销，每次 8元。 　　

(2)使用范围：参保人在定点的社区卫生服务中心和中心卫生院门诊就医，享受一般诊疗费补助。 　　

4. 普通门诊诊察费 　　

(1)报销标准：公立医院综合改革后，新设立普通门诊诊察费。普通门诊诊察费在一、二、三级医疗机构每次分别报销5元、7元、10元;急诊诊察费在一、二、三级医疗机构每次分别报销8元、12元、15元。 　　

(2)使用范围：参保人在参改医院(渝北区内指：区医院、区中医院、区妇幼保健院、区二院)持社会保障卡就医定额报销门诊诊察费。 　　

(二)特殊疾病门诊 　　

取得特殊疾病证的参保人，在指定医院就医，享受特病待遇。 　　

1. 慢性病门诊：不设报销起付线，按比例限额报销。 　　

2. 重大疾病门诊：实行与住院相同的报销比例和起付线。每年按就诊定点医疗机构最高级别，足额计付一次起付线，封顶线与住院合并计算(部分特殊疾病病种按定额付费标准执行)。 　　

(三)普通住院 　　

(四)新生儿及孕产妇待遇 　　

1. 新生儿：独立参保的，享受未成年人待遇;新生儿未参保，但其母亲已参加居民医保的，可随母亲享受居民医保待遇。 　　

2. 产前检查、住院分娩： 　　

(五)大病医疗保险 　　

参保人发生符合医保规定报销范围的重大疾病门诊和住院医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用首次或累计超过当年大病医疗保险报销起付标准以上的，分两段累计计算补偿。 　　

二、职工医保 　　

(一)个人帐户 　　

1.使用范围 　　

(1)支付参保人按基本医疗保险规定在定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费中应该由个人负担的费用和在定点零售药店购药的费用; 　　

(2)购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品; 　　

(3)购买“食健字号”保健食品; 　　

(4)购买基本医疗保险药品目录以外的“国药准字号”药品; 　　

(5)购买“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等医疗器械(如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等); 　　

(6)购买注射疾病预防接种的疫苗费用; 　　

(7)购买健康体检。 　　

2. 个人账户关联及抵用 　　

(1)关联：使用人和提供人(提供个人账户给其亲属或指定人使用的参保人，简称“提供人”)为我市职工医保参保人。由提供人到其参保所在区县医保经办机构办理个人账户关联后，使用人持本人社会保障卡在定点医疗机构就医，在其个人帐户余额不足时，自动使用提供人的医保个人账户余额支付医药费用。 　　

(2)抵用：若使用人为我市医保参保居民，提供人为我市职工医保参保人。使用人持本人社会保障卡在定点医疗机构就医，费用结算时出示本人和提供人的居民身份证、社会保障卡的原件以及复印件，即可使用提供人的医保个人账户余额支付医药费用。 　　

(二)一般诊疗费 　　

1.报销标准：实行定额报销，每次 8元。 　　

2.使用范围：参保人在定点的社区卫生服务中心和中心卫生院门诊就医，享受一般诊疗费补助。 　　

(三) 普通门诊诊察费 　　

1.报销标准：公立医院综合改革后，新设立普通门诊诊察费。普通门诊诊察费在一、二、三级医疗机构每次分别报销5元、7元、10元;急诊诊察费在一、二、三级医疗机构每次分别报销8元、12元、15元。 　　

2.使用范围：参保人在参改医院(渝北区内指：区医院、区中医院、区妇幼保健院、区二院)持社会保障卡就医定额报销门诊诊察费。 　　

(四)特殊疾病门诊 　　

取得特殊疾病证的参保人，在指定医院就医，享受特病待遇。 　　

(五)普通住院 　　

三、生育保险 　　

从用人单位按规定足额缴满6个月生育保险费的次月起，符合国家生育政策的参保女职工享受相应生育保险待遇。 　　

(一)生育(终止妊娠)医疗费支付标准 　　

(二)生育并发症支付范围及支付标准 　　

1. 生育并发症支付范围 　　

产前并发症：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓。 　　

产时并发症: 子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症。 　　

产后并发症:产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、晚期产后出血、产娠中暑、产娠期精神异常。 　　

2. 生育并发症支付标准 　　

(三)计划生育手术费用支付标准 　　

参保人到定点医疗机构实施计划生育手术发生的医疗费用，按照规定予以定额报销。计划生育手术医疗费用包括按计划生育规定实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、流产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

四、医疗救助 　　

(一)门诊医疗救助 　　

实行门诊限额救助。 　　

1. 对特困供养人员、城乡低保对象中80周岁以上老年人、需院外维持治疗的重大疾病人员、重度(1、2级)残疾人，每人每年给予700元的限额门诊救助，当年有效(全额救助)。 　　

2. 80周岁以下的城乡低保对象、城乡孤儿、艾滋病病毒感染儿童、在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)，每人每年给予400元的限额门诊救助，当年有效(经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，按70%给予救助)。 　　

(二)住院医疗救助 　　

1. 救助对象：特困供养人员、城乡低保对象、城乡孤儿、艾滋病病毒感染儿童、在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)、城乡重度(1、2级)残疾人员、民政部门建档特殊困难人员和因病致贫家庭重病患者。 　　

2. 救助标准 　　

注：(1)救助对象在市内医疗救助定点医院住院治疗，符合医保规定报销范围的医疗费用，经医疗保险报销后的自付部分，按以上报销比例享受医疗救助。 　　

(2)重大疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、精神病、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、慢粒髓性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、白血病(儿童、未成年)、地中海贫血、尘肺病1期、煤尘肺(碳沫病)、陶工尘肺等29类疾病。救助对象患上述疾病，在市内医疗救助定点医院门诊放化疗、透析、输血治疗，同等享受重大疾病住院救助。 　　

(3) 救助对象患29种重大疾病以外的其他疾病，在医疗救助定点的二级及以上医疗机构一次性住院治疗费用(医疗保险政策范围内费用)超过3万元的，按规定比例享受大额费用救助。 　

五、监督投诉 　　

医保和医疗救助基金是老百姓的“救命钱”，广大市民如发现以下违法违规行为，欢迎监督举报： 　　

(一)通过虚假宣传、以优惠、体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为; 　　

(二)留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为; 　　

(三)虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为; 　　

(四)虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为; 　　

(五)串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为; 　　

(六)超限用药、过度医疗、过度检查的行为; 　　

(七)违反诊疗常规、降低入院指征收治病人住院的行为; 　　

(八)将非定点机构产生的费用纳入报销的行为; 　　

(九)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。 　　

渝北区医保局举报投诉电话：023-67802488 　　

备注：在医院就诊时，请带上身份证及医保卡，门诊、住院和购药时全部使用统一卡(证)实现实时结算。